sábado, 30 de enero de 2016

EMBARAZO ECTÓPICO medico online

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EMBARAZO ECTÓPICO


Dr: Alexander Gonzalez Galvis


GENERALIDADES

         Incidencia de 4.5x1000 en 1970
         Incidencia de 19.7x1000 en 1992.
         Aumento en incidencia y prevalencia de factores  de riesgo
         El aumento de la incidencia llevó a crear estrategias para un diagnóstico temprano.
         Hay disminución de muertes  maternas (9%)  
         Tasa de mortalidad 1:1000 casos
         Tasa de complicaciones para madre e hijo es alta
En EUA continúa siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre.

Definido como la implantación del óvulo fecundado fuera del útero. Puede ocurrir en cualquier lugar de la cavidad abdominal.

LOCALIZACIÓN

         Trompa de falopio 98.3%     
         fimbria          6.2%
         ampular              79.6%
         Zona más amplia                                                          itsmo                 12.3%
         intersticial          1.9%

Ecográficamente se observa excéntrico a la cavidad uterina. Es difícil su diagnóstico por la ubicación y por la insensibilidad que presenta el músculo en esta zona, por esta razón los diagnósticos y la ruptura son tardíos, el sangrado es mayor y las tasas de mortalidad más altas.
Las diferentes ubicaciones del ectópico en la trompa de menor frecuencia, hace difícil el diagnóstico temprano y por tanto existe un mayor riesgo de sangrado y morbilidad materna por el diagnóstico tardío . La ruptura del ectópico tubárico ocurre alrededor de la sem 7-8
Foto: Imagen de un embarazo ectópico en la zona ampular, es una región que todavía no ha comprometido la pared de la trompa; lesión que aún no ha provocado sangrado dentro del peritoneo. Es en estos niveles es donde debemos hacer el dx y poder ofrecerle a la paciente un manejo conservador y así conservar la capacidad reproductiva de la paciente
         Ováricos             0.15%
         Cervicales           0.15%
         Abdominales       1.4%. Pueden ser primarios o secundarios. Si la implantación del óvulo fecundado ocurre por primera vez dentro de la cavidad peritoneal es primario y secundario si la implantación ocurre posterior a un aborto tubárico espontáneo (especialmente a nivel de la trompa o fimbria) derivado de un ectópico en la trompa y por eso viene la torsión istimica o ampular y posteriormente una reimplantación a nivel de la cavidad peritoneal






FACTORES DE RIESGO

         Patología tubárica:
Alteración de la anatomía normal por la existencia de fibrosis, adherencias, cicatrices, disminución de la motilidad de la trompa, se fusiona la cavidad interna y no se tiene la capacidad adecuada de las cilias de transportar el óvulo fecundado a la cavidad uterina.
    ▪ Cirugía tubárica:   RR 21 (recanalización)
    ▪ Cirugía pélvica:       RR 0.9-3.8
    ▪ Infección genital : RR 2.5-3.7 ( oclusión del 12.8-75% ): Produce alteraciones anatómicas internas de la trompa y alteraciones en la motilidad cilial de la cavidad interna tubárica.
Una mujer que sufra al menos un episodio de enfermedad pélvica aguda tendrá la posibilidad de presentar una obstrucción tubárica del 2.1%. Si ocurre una segunda EPI, la posibilidad de obstrucción tubárica será de 35%. Con 3 episodios de EPI la posibilidad llega hasta 75%.

         Esterilización tubárica : RR 9.3 (Pomeroy, mejor método anticonceptivo). Puede producirse la concepción debido a una recanalización tubárica
         Uso de DIU : RR 6.4
         Antecedente de ectópico : RR 6-8.3
         Infecundidad : RR 2.5-21, depende de la causa de la infertilidad. La principal causa es la alteración de ambos ovarios.
         Estilo de vida :
     Múltiples compañeros sexuales :  RR 2.1
      Tabaquismo :  RR 2.3-2.5. Genera hipoxia a nivel pélvico, elementos nocivos para las fimbrias, disminución de la motilidad cilial, lo que favorece la implantación a nivel de las trompas.
      Duchas vaginales : RR 1.1-3.1. Favorece el ascenso de flora vaginal hacia la parte alta del utrero y mayor probabilidad de EPI.
      Edad de la primera relación sexual (<18 a.) :  RR 1.6


ECTÓPICO EXTRATUBÁRICOS

Ectópico abdominal:
         Incidencia de 1x8000 nacimientos
         Mortalidad materna de 5.1x1000 casos
         Factores de riesgo iguales a los de ectópico tubárico
Al producirse este ectópico, el trofoblasto comienza a invadir los tejidos circundantes dependientes de su sitio de implantación. Es decir, lo mismo que ocurre a nivel da la cavidad endometrial, se invade la decidua, se invade el endometrio y se quedan lagunas tratando de buscar la suplencia vascular para el desarrollo del embarazo. En la trompa: invade la capa muscular de la trompa.
La mayoría de las veces los ectópicos abdominales se implantan a nivel del peritoneo, o del borde mesentérico de las asas intestinales, entonces lleva a la invasión del trofoblasto sobre los tejidos vasculares y en el momento de intervenir y operar conlleva a una alta tasa de morbimortalidad porque requiere resección de segmentos del intestino o porque existe invasión de zonas vitales para la vida del individuo.

         Signos: hipersensibilidad abdominal, movimientos fetales dolorosos por no tener la pared del útero que lo proteja, muerte fetal por falla en la perfusión intravascular para que el trofoblasto siga existiendo.


Ectópico ovárico:
         Hallazgos clínicos similares a los de ectópico tubárico
         Ruptura e inestabilidad hemodinámica hasta en el 30%
         No hay informes de ectópicos ováricos recurrentes

Ectópico cornual :
         Riesgo de mortalidad materna del 2.2%
         Difícil diagnóstico. Masa anexial no palpable
         Síntomas: dolor menos importante hasta encontrarse en estados avanzados-HUA-amenorrea-choque. Cuando se presenta la ruptura, el sangrado es mayor porque en esa zona confluyen haciendo anastomosis la arteria uterina y la ovárica.
         Ruptura  tardía: a las 9-12 semanas por distensibilidad uterina (gruesa capa muscular), con efectos mas avanzados, mayor destrucción de la capa muscular y mayor sangrado.

Ectópico cervical:
         Raros después de embarazo normal  1x2.500 a 1x12422
         Más frecuente en pacientes nulíparas.
         Factores de riesgo :  dilatación y legrado previos ( 68.8%)
                                            cesárea y fecundación in vitro (1.5%)
         Signos: hemorragia vaginal indolora : 91%    (29.2% masiva) por invasión de arterias uterinas y vaginales
                  Dolor abdominal: 25.8%
                  Características del cuello: (longitud normal 3-3.5cm) abombado, distendido a            tensión y muy doloroso

DIAGNÓSTICO

▪    Historia clínica y EF (dolor a nivel del cualquier fosa iliaca, hemorragia y masa                   palpable)
         Papel de la B-HCG y ecografía
         El dx antes de su ruptura permite un manejo conservador ya sea tratamiento médico o quirúrgico minimamente invasivo en donde se puedan preservar las trompas.
         El dx e intervención temprana conllevan a disminución de la mortalidad.
         Variación en la evolución natural del ectópico
             Resolución espontánea (algunos estudios 25%-60%)
             Ruptura súbita
 Ectópico persistente: han presentados abortos tubáricos (han sido intervenidas o no), conservan parte del trofoblasto funcionante que sigue produciendo niveles de B-HCG y se da un dx inadecuado

Las diferentes dinámicas de un embarazo ectópico pueden confundir al clínico, por lo tanto debe ser precavido en el enfoque y crítico en el proceso diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ectópico ovárico: quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, quistes en ovarios, torsión de masa quística ovárica.
Apendicitis
Enfermedad diverticular
Hematosalpinx
Ectópico cervical: aborto expontáneo


SÍNTOMAS Y SIGNOS

Dolor                                                   90-100%
Amenorrea                                           75- 95%
Masa                                                    50%
Hemorragia vaginal                               50-80%
Mareo, síncope                                     20-30%
Síntomas gestacionales                          10-25%
Expulsión de tejido                                5-10%
La decidua es expulsada por disminución de los niveles de B-HCG del endometrio, lo cual puede ser confundido con un aborto imcompleto.
Duración desde la última menstruación hasta la  ruptura o cx: 7.5 sem


ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS

Ecografía:
         Valora tamaño del útero, cavidad endometrial (grosor)-masas-líquido libre en cavidad abdominal que hace referencia a sangre por ruptura de la trompa o de la superficie muscular de la misma, o de otra estructura; existencia de elementos irregulares que hagan pensar en un aborto incompleto, presencia o no de decidua. Cuando se presenta la estimulación hormonal hacia el endometrio se hacen cambios de decidualización porque hay un edema marcado en zonas del endometrio.

         El demostrar embarazo intrauterino casi descarta ectópico (heterotópico 1:30000 a  1:4000; es la presencia de un embarazo dentro de la cavidad uterina y la presencia de otro ubicado en otro lugar).
     Debe evidenciar la presencia de:
  Saco gestacional (doble halo decidual: rodeado por el trofoblasto y la decidua)   aparece a          las 4.5 sem  
     Menstruales
     Pseudosaco: acumulación de líquido endometrial dentro de la cavidad endometrial. Es fácil    que se presente en los embarazos ectópicos, por el edema que se produce en este tipo de embarazos y por tanto la acumulación de líquido.

         El grosor del endometrio promedio en ectópico 5.9 mm, ninguno mayor de 13 mm, a diferencia que cuando se observa pacientes que tienen un embarazo muy temprano en el cual todavía no se visualiza el saco gestacional, la decidualización del endometrio alcanza diámetros grande de hasta 16-18mm. Entonces una prueba de embarazo positiva con un endometrio muy delgada da una Idx de ectópico.

         El liquido libre en la pelvis es fuerte indicio de hemorragia activa

         Masa anexial





RIESGO DE ECTÓPICO POR HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

% de riesgo de  ectópico

Embrión en anexo                               100
Masa y líquido abundante           100          (dx dif cuerpo lúteo hemorrágico, que tiene un sangrado más profuso y puede ocasionar un hemoperitoneo)
Masa y líquido moderado                      78
Cualquier líquido                                   75
Cualquier masa                                     69
No masa o líquido                                 33
con test de embarazo positivo


MARCADORES ENDOCRINOS

         La implantación ectópica afecta el desarrollo normal del embarazo.
         Los marcadores actuales permiten la diferenciación de un embarazo normal y uno anormal, pero por sí solos no nos indican la localización del mismo.

Gonadotropina coriónica humana
         Detectada en suero a los 10 días de fecundación- valores máximos a los 50-70 días de la ovulación (niveles máximos alrededor de la semana 8-12, en donde la placenta empieza a producir progesterona y el cuerpo lúteo empieza a decaer.
         En embarazos normales  se duplica cada 48-72 horas ( mínimo 66% de los valores previos en 48 horas )
            En ectópicos 49% mostraron descenso y
                                44% aumento anormal bajo
                                 7% aumento normal

Progesterona

         Utilidad en identificar embarazo intrauterino viable (25 ng/ml)
         Valores entre 5-25 ng/ml no son concluyentes.
         Puede ser útil en casos en que la ecografía y los valores de B-HCG no son concluyentes.


Inhibina: producida por el ovario. Se está estudiando la presencia Inhibina a en sangre, como un elemento marcador de embarazo ectópico

Creatin kinasa: está presente a nivel del músculo liso, cuando el embarazo ectópico es a nivel cornual o tubárico se produce una distensión  de la parte posterior de los elementos musculares.



LAPAROSCOPÍA
Considerado el estandar ideal para el enfoque de la paciente ( dx y tto ), sobre todo en casos de duda.
Procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones
Se debe evitar en pacientes con el dx clínico muy claro, para evitar complicaciones

DILATACIÓN Y CURETAJE: se utilizó antiguamente. El resultado de ese legrado se llevaba a patología y la presencia de vellosidades coriónicas es patognomónico del corión que está invadiendo la decidua y es propio del embarazo

CULDOCENTESIS: se punciona el fondo de saco posterior para ingresar a la cavidad peritoneal y esta es la zona en donde se acumula en mayor cantidad líquido o sangre en el caso de que exista algún elemento sangrante en la cavidad pélvica y la obtención de cualquier cantidad de sangre que no coagule (por inactivación de los elementos de la coagulación) hace el diagnóstico de una ruptura tubárica. No se utiliza de rutina actualmente.
Normalmente para observar sangre en la cavidad peritoneal mediante ecografía se requieren de 300 ml de sangre acumulada. En la culdocentesis cantidades tan pequeñas como 100-200 ml puede llevarnos a hacer el diagnóstico.


CORRELACIÓN ENTRE ECOGRAFÍA Y VALORES DE B-HCG

▪    Las mujeres con test de embarazo positivo y sin hallazgos ecográficos : posibilidades:
     1. Embarazo intrauterino temprano en el cual el saco gestacional aún no es visible.
     2. Aborto expontáneo reciente en donde los niveles de B-HCG aún están elevados.
     3. Embarazo ectópico

Valor discriminativo de B-HCG  para  tener hallazgos ecográficos correspondientes a embarazo intrauterino normales (observación de saco gestacional)

                                      1500-1800  trans- vaginal
                                       6000  abdominal


TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICO: la clase de tratamiento a seguir depende de la necesidad de conservar la fertilidad de la paciente; de los hallazgos clínicos y al examen físico.

TRATAMIENTO MÉDICO
Requiere dx temprano                    Hemodinámicamente estable
Masa menor de 4 cms                    B-HCG < 1000 ui/ml
No signos de ruptura                      No embriocardia

La presencia de niveles altos de B-HCG y embriocardia nos contraindica el manejo médico, en donde las tasas de falla superan el 70-80%.

Dosis múltiple
Metotrexate 1 mg/kg  en días alternos  1-3-5-7 (se toma simultáneamente los niveles de B-HCG) +
Leucovirina 0.1 mg/kg  dias alternos  2-4-6-8 (para evitar los efectos adversos del metotrexate)
(Completar 4 dosis o hasta que B-HCG disminuya > 15% en 48 horas)

Dosis única
Metrotrexate 50 mg/m2 de superficie corporal IM
Repetir dosis si la B-HCG del día 7 es > que la del día 4 y se continúa el seguimiento de la paciente.

Control
B-HCG semanal hasta que sea menor de 5 mui/ml, y así descartamos que haya trofoblasto persistente.

El metotrexate posee efectos hepatotóxicos y renales, entonces antes de iniciar el tratamiento y después cada semana se debe hacer vigilancia de la función renal, hepática, función sanguínea (rto de plaquetas).

Con  el tratamiento médico la paciente puede presentar un dolor abdominal por la destrucción del embarazo y el trofoblasto; normalmente se presenta hasta el cuarto día después de la aplicación del medicamento y esto nos puede confundir, pensar que el embarazo ectópico siguió creciendo, hay una ruptura y por consiguiente una falla del tratamiento. Hasta 60-70% de las pacientes que presentan falla en el tratamiento pueden presentar un dolor fuerte e importante en la zona de ubicación del ectópico, entonces requieren manejo intrahospitalario con vigilancia ecográfica y de su estado hemodinámica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

                                      Laparotomía                        Laparoscopia
Emb. posterior                     61%                                        53%
Ectópico post.                  7%                                         14%    (por alteraciones que se generen a nivel de la trompa que alteran la movilidad de esta y por tanto puede producir defectos de implantación)     
Trofoblasto persistente           30%                                      15%


Tratamientos: 
Expresión a través de la  fimbria mediante laparotomía, sin necesidad de romper la trompa
Salpingostomía lineal: en el centro de la trompa se hace una incisión de 1 a 2cm de acuerdo al tamaño que presente el ectópico, se realiza evacuación de los productos del embarazo y se hace una irrigación a presión de las paredes de las trompas para evitar que halla lesión de las fimbrias y de la muscular y retirar todo el trofoblasto.
Salpingectomía: parcial en donde se reseca 1 o 2 segmentos de la trompa en la localización del embarazo ectópico; parcial eliminando más del 50% de la trompa; total, la cual es la más recomendable que incluye la resección del cuerno y tejido intersticial, porque si se realiza sólo la resección de la trompa por fuera del útero, la paciente tiene una posibilidad del 2-5 % de presentar un nuevo ectópico en la zona intersticial generando un embarazo cornual con la alta tasa de mortalidad que conlleva.
Si el ovario está involucrado dentro del proceso hemorrágico o inflamatorio, o existe un ectópico ovárico y este está totalmente destruido, si existe la necesidad de resecar la menor cantidad de ovario posible para conservar producción hormonal de la paciente

El futuro fértil de la paciente depende mas de la causa del embarazo ectópico que de la técnica quirúrgica usada.

Al tener un embarazo ectópico se incrementa el riesgo de otro ectópico.
Las que se embarazan después de un ectópico, tienen probabilidad de 80% intrauterino y 20% ectópico.

TODAS LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL ESTÁN EN RIESGO DE PRESENTAR UN EMBARAZO ECTÓPICO