EMBARAZO ECTÓPICO
Dr: Alexander Gonzalez Galvis
GENERALIDADES
•
Incidencia de
4.5x1000 en 1970
•
Incidencia de
19.7x1000 en 1992.
•
Aumento en
incidencia y prevalencia de factores de
riesgo
•
El aumento de la
incidencia llevó a crear estrategias para un diagnóstico temprano.
•
Hay disminución
de muertes maternas (9%)
•
Tasa de
mortalidad 1:1000 casos
•
Tasa de
complicaciones para madre e hijo es alta
En EUA continúa siendo la primera causa de muerte
materna en el primer trimestre.
Definido como la implantación del óvulo fecundado
fuera del útero. Puede ocurrir en cualquier lugar de la cavidad abdominal.
LOCALIZACIÓN
•
Trompa de falopio
98.3%
•
fimbria 6.2%
•
ampular 79.6%
•
Zona más amplia itsmo 12.3%
•
intersticial 1.9%
Ecográficamente se observa excéntrico a la cavidad uterina. Es difícil
su diagnóstico por la ubicación y por la insensibilidad que presenta el músculo
en esta zona, por esta razón los diagnósticos y la ruptura son tardíos, el
sangrado es mayor y las tasas de mortalidad más altas.
Las diferentes ubicaciones del ectópico en la trompa
de menor frecuencia, hace difícil el diagnóstico temprano y por tanto existe un
mayor riesgo de sangrado y morbilidad materna por el diagnóstico tardío . La
ruptura del ectópico tubárico ocurre alrededor de la sem 7-8
Foto: Imagen de un embarazo ectópico en la zona
ampular, es una región que todavía no ha comprometido la pared de la trompa;
lesión que aún no ha provocado sangrado dentro del peritoneo. Es en estos
niveles es donde debemos hacer el dx y poder ofrecerle a la paciente un manejo
conservador y así conservar la capacidad reproductiva de la paciente
•
Ováricos 0.15%
•
Cervicales 0.15%
•
Abdominales 1.4%. Pueden ser primarios o
secundarios. Si la implantación del óvulo fecundado ocurre por primera vez
dentro de la cavidad peritoneal es primario y secundario si la implantación
ocurre posterior a un aborto tubárico espontáneo (especialmente a nivel de la
trompa o fimbria) derivado de un ectópico en la trompa y por eso viene la
torsión istimica o ampular y posteriormente una reimplantación a nivel de la
cavidad peritoneal
FACTORES DE RIESGO
•
Patología
tubárica:
Alteración de la anatomía normal por la existencia
de fibrosis, adherencias, cicatrices, disminución de la motilidad de la trompa,
se fusiona la cavidad interna y no se tiene la capacidad adecuada de las cilias
de transportar el óvulo fecundado a la cavidad uterina.
▪ Cirugía
tubárica: RR 21 (recanalización)
▪ Cirugía
pélvica: RR 0.9-3.8
▪
Infección genital : RR 2.5-3.7 ( oclusión del 12.8-75% ): Produce alteraciones
anatómicas internas de la trompa y alteraciones en la motilidad cilial de la
cavidad interna tubárica.
Una mujer que sufra al menos un episodio de
enfermedad pélvica aguda tendrá la posibilidad de presentar una obstrucción
tubárica del 2.1%. Si ocurre una segunda EPI, la posibilidad de obstrucción
tubárica será de 35%. Con 3 episodios de EPI la posibilidad llega hasta 75%.
•
Esterilización
tubárica : RR 9.3 (Pomeroy, mejor método anticonceptivo). Puede producirse la
concepción debido a una recanalización tubárica
•
Uso de DIU : RR
6.4
•
Antecedente de
ectópico : RR 6-8.3
•
Infecundidad : RR
2.5-21, depende de la causa de la infertilidad. La principal causa es la
alteración de ambos ovarios.
•
Estilo de vida :
Múltiples
compañeros sexuales : RR 2.1
Tabaquismo : RR 2.3-2.5. Genera
hipoxia a nivel pélvico, elementos nocivos para las fimbrias, disminución de la
motilidad cilial, lo que favorece la implantación a nivel de las trompas.
Duchas
vaginales : RR 1.1-3.1. Favorece el ascenso de flora vaginal hacia la parte
alta del utrero y mayor probabilidad de EPI.
Edad de
la primera relación sexual (<18
a .) : RR 1.6
ECTÓPICO EXTRATUBÁRICOS
Ectópico abdominal:
•
Incidencia de
1x8000 nacimientos
•
Mortalidad
materna de 5.1x1000 casos
•
Factores de
riesgo iguales a los de ectópico tubárico
Al producirse este ectópico, el trofoblasto comienza
a invadir los tejidos circundantes dependientes de su sitio de implantación. Es
decir, lo mismo que ocurre a nivel da la cavidad endometrial, se invade la
decidua, se invade el endometrio y se quedan lagunas tratando de buscar la
suplencia vascular para el desarrollo del embarazo. En la trompa: invade la
capa muscular de la trompa.
La mayoría de las veces los ectópicos abdominales se
implantan a nivel del peritoneo, o del borde mesentérico de las asas
intestinales, entonces lleva a la invasión del trofoblasto sobre los tejidos
vasculares y en el momento de intervenir y operar conlleva a una alta tasa de
morbimortalidad porque requiere resección de segmentos del intestino o porque
existe invasión de zonas vitales para la vida del individuo.
•
Signos:
hipersensibilidad abdominal, movimientos fetales dolorosos por no tener la
pared del útero que lo proteja, muerte fetal por falla en la perfusión
intravascular para que el trofoblasto siga existiendo.
Ectópico ovárico:
•
Hallazgos
clínicos similares a los de ectópico tubárico
•
Ruptura e
inestabilidad hemodinámica hasta en el 30%
•
No hay informes
de ectópicos ováricos recurrentes
Ectópico cornual :
•
Riesgo de mortalidad
materna del 2.2%
•
Difícil
diagnóstico. Masa anexial no palpable
•
Síntomas: dolor
menos importante hasta encontrarse en estados avanzados-HUA-amenorrea-choque.
Cuando se presenta la ruptura, el sangrado es mayor porque en esa zona
confluyen haciendo anastomosis la arteria uterina y la ovárica.
•
Ruptura tardía: a las 9-12 semanas por
distensibilidad uterina (gruesa capa muscular), con efectos mas avanzados,
mayor destrucción de la capa muscular y mayor sangrado.
Ectópico cervical:
•
Raros después de
embarazo normal 1x2.500 a 1x12422
•
Más frecuente en
pacientes nulíparas.
•
Factores de
riesgo : dilatación y legrado previos (
68.8%)
cesárea y fecundación in vitro (1.5%)
•
Signos:
hemorragia vaginal indolora : 91% (29.2% masiva) por invasión de arterias
uterinas y vaginales
Dolor abdominal: 25.8%
Características del cuello: (longitud normal 3-3.5cm) abombado,
distendido a tensión y muy
doloroso
DIAGNÓSTICO
▪ Historia
clínica y EF (dolor a nivel del cualquier fosa iliaca, hemorragia y masa palpable)
•
Papel de la B-HCG y ecografía
•
El dx antes de su
ruptura permite un manejo conservador ya sea tratamiento médico o quirúrgico
minimamente invasivo en donde se puedan preservar las trompas.
•
El dx e
intervención temprana conllevan a disminución de la mortalidad.
•
Variación en la
evolución natural del ectópico
Resolución
espontánea (algunos estudios 25%-60%)
Ruptura súbita
Ectópico
persistente: han presentados abortos tubáricos (han sido intervenidas o no),
conservan parte del trofoblasto funcionante que sigue produciendo niveles de
B-HCG y se da un dx inadecuado
Las diferentes dinámicas de un embarazo ectópico pueden confundir al
clínico, por lo tanto debe ser precavido en el enfoque y crítico en el proceso
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ectópico ovárico: quiste hemorrágico del cuerpo lúteo, quistes en
ovarios, torsión de masa quística ovárica.
Apendicitis
Enfermedad diverticular
Hematosalpinx
Ectópico cervical: aborto expontáneo
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dolor
90-100%
Amenorrea 75-
95%
Masa 50%
Hemorragia vaginal 50-80%
Mareo, síncope 20-30%
Síntomas gestacionales 10-25%
Expulsión de tejido 5-10%
La decidua es expulsada por disminución de los niveles de B-HCG del
endometrio, lo cual puede ser confundido con un aborto imcompleto.
Duración desde la última menstruación hasta la ruptura o cx: 7.5 sem
ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS
Ecografía:
•
Valora tamaño del
útero, cavidad endometrial (grosor)-masas-líquido libre en cavidad abdominal
que hace referencia a sangre por ruptura de la trompa o de la superficie
muscular de la misma, o de otra estructura; existencia de elementos irregulares
que hagan pensar en un aborto incompleto, presencia o no de decidua. Cuando se
presenta la estimulación hormonal hacia el endometrio se hacen cambios de
decidualización porque hay un edema marcado en zonas del endometrio.
•
El demostrar
embarazo intrauterino casi descarta ectópico (heterotópico 1:30000 a 1:4000; es la presencia de un embarazo dentro
de la cavidad uterina y la presencia de otro ubicado en otro lugar).
Debe evidenciar la
presencia de:
Saco
gestacional (doble halo decidual: rodeado por el trofoblasto y la decidua) aparece a las 4.5 sem
Menstruales
Pseudosaco: acumulación de líquido endometrial dentro de la cavidad
endometrial. Es fácil que se presente
en los embarazos ectópicos, por el edema que se produce en este tipo de
embarazos y por tanto la acumulación de líquido.
•
El grosor del
endometrio promedio en ectópico 5.9
mm , ninguno mayor de 13 mm , a diferencia que
cuando se observa pacientes que tienen un embarazo muy temprano en el cual
todavía no se visualiza el saco gestacional, la decidualización del endometrio
alcanza diámetros grande de hasta 16-18mm. Entonces una prueba de embarazo
positiva con un endometrio muy delgada da una Idx de ectópico.
•
El liquido libre
en la pelvis es fuerte indicio de hemorragia activa
•
Masa anexial
RIESGO DE ECTÓPICO POR HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
% de riesgo de ectópico
Embrión en anexo 100
Masa y líquido abundante
100 (dx dif cuerpo lúteo
hemorrágico, que tiene un sangrado más profuso y puede ocasionar un hemoperitoneo)
Masa y líquido moderado 78
Cualquier líquido 75
Cualquier masa 69
No masa o líquido 33
con test de embarazo positivo
MARCADORES ENDOCRINOS
•
La implantación
ectópica afecta el desarrollo normal del embarazo.
•
Los marcadores
actuales permiten la diferenciación de un embarazo normal y uno anormal, pero
por sí solos no nos indican la localización del mismo.
Gonadotropina coriónica humana
•
Detectada en
suero a los 10 días de fecundación- valores máximos a los 50-70 días de la
ovulación (niveles máximos alrededor de la semana 8-12, en donde la placenta
empieza a producir progesterona y el cuerpo lúteo empieza a decaer.
•
En embarazos normales se duplica cada 48-72 horas ( mínimo 66% de
los valores previos en 48 horas )
En ectópicos 49%
mostraron descenso y
44% aumento anormal bajo
7% aumento normal
Progesterona
•
Utilidad en
identificar embarazo intrauterino viable (25 ng/ml)
•
Valores entre
5-25 ng/ml no son concluyentes.
•
Puede ser útil en
casos en que la ecografía y los valores de B-HCG no son concluyentes.
Inhibina: producida por el ovario. Se está estudiando la presencia
Inhibina a en sangre, como un elemento marcador de embarazo ectópico
Creatin kinasa: está presente a nivel del músculo liso, cuando el
embarazo ectópico es a nivel cornual o tubárico se produce una distensión de la parte posterior de los elementos
musculares.
LAPAROSCOPÍA
Considerado el estandar ideal para el enfoque de la paciente ( dx y
tto ), sobre todo en casos de duda.
Procedimiento invasivo con riesgo de complicaciones
Se debe evitar en pacientes con el dx clínico muy claro, para evitar
complicaciones
DILATACIÓN Y CURETAJE: se utilizó antiguamente. El resultado de ese legrado se llevaba a
patología y la presencia de vellosidades coriónicas es patognomónico del corión
que está invadiendo la decidua y es propio del embarazo
CULDOCENTESIS: se punciona el fondo de saco posterior para ingresar a la cavidad
peritoneal y esta es la zona en donde se acumula en mayor cantidad líquido o
sangre en el caso de que exista algún elemento sangrante en la cavidad pélvica
y la obtención de cualquier cantidad de sangre que no coagule (por inactivación
de los elementos de la coagulación) hace el diagnóstico de una ruptura
tubárica. No se utiliza de rutina actualmente.
Normalmente para observar sangre en la cavidad peritoneal mediante
ecografía se requieren de 300 ml de sangre acumulada. En la culdocentesis
cantidades tan pequeñas como 100-200 ml puede llevarnos a hacer el diagnóstico.
CORRELACIÓN ENTRE ECOGRAFÍA Y VALORES DE B-HCG
▪ Las mujeres con test de
embarazo positivo y sin hallazgos ecográficos : posibilidades:
1. Embarazo intrauterino
temprano en el cual el saco gestacional aún no es visible.
2. Aborto expontáneo
reciente en donde los niveles de B-HCG aún están elevados.
3. Embarazo ectópico
Valor discriminativo de B-HCG
para tener hallazgos ecográficos
correspondientes a embarazo intrauterino normales (observación de saco
gestacional)
1500-1800 trans- vaginal
6000 abdominal
TRATAMIENTO DE EMBARAZO ECTÓPICO: la clase de tratamiento a seguir depende de la
necesidad de conservar la fertilidad de la paciente; de los hallazgos clínicos
y al examen físico.
TRATAMIENTO MÉDICO
Requiere dx temprano
Hemodinámicamente estable
Masa menor de 4 cms
B-HCG < 1000 ui/ml
No signos de ruptura No embriocardia
La presencia de niveles altos de B-HCG y embriocardia nos contraindica
el manejo médico, en donde las tasas de falla superan el 70-80%.
Dosis múltiple
Metotrexate 1 mg/kg en días
alternos 1-3-5-7 (se toma
simultáneamente los niveles de B-HCG) +
Leucovirina 0.1 mg/kg dias
alternos 2-4-6-8 (para evitar los
efectos adversos del metotrexate)
(Completar 4 dosis o hasta que B-HCG disminuya > 15% en 48 horas)
Dosis única
Metrotrexate 50 mg/m2 de superficie corporal IM
Repetir dosis si la
B-HCG del día 7 es > que la del día 4 y se continúa el
seguimiento de la paciente.
Control
B-HCG semanal hasta que sea menor de 5 mui/ml, y así descartamos que
haya trofoblasto persistente.
El metotrexate posee efectos hepatotóxicos y renales, entonces antes
de iniciar el tratamiento y después cada semana se debe hacer vigilancia de la
función renal, hepática, función sanguínea (rto de plaquetas).
Con el tratamiento médico la
paciente puede presentar un dolor abdominal por la destrucción del embarazo y
el trofoblasto; normalmente se presenta hasta el cuarto día después de la
aplicación del medicamento y esto nos puede confundir, pensar que el embarazo
ectópico siguió creciendo, hay una ruptura y por consiguiente una falla del
tratamiento. Hasta 60-70% de las pacientes que presentan falla en el
tratamiento pueden presentar un dolor fuerte e importante en la zona de
ubicación del ectópico, entonces requieren manejo intrahospitalario con
vigilancia ecográfica y de su estado hemodinámica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laparotomía
Laparoscopia
Emb. posterior
61% 53%
Ectópico post.
7%
14% (por alteraciones que se
generen a nivel de la trompa que alteran la movilidad de esta y por tanto puede
producir defectos de implantación)
Trofoblasto persistente
30%
15%
Tratamientos:
Expresión a través de la
fimbria mediante laparotomía, sin necesidad de romper la trompa
Salpingostomía lineal: en el centro de la trompa se hace una incisión
de 1 a 2cm
de acuerdo al tamaño que presente el ectópico, se realiza evacuación de los
productos del embarazo y se hace una irrigación a presión de las paredes de las
trompas para evitar que halla lesión de las fimbrias y de la muscular y retirar
todo el trofoblasto.
Salpingectomía: parcial en donde se reseca 1 o 2 segmentos de la
trompa en la localización del embarazo ectópico; parcial eliminando más del 50%
de la trompa; total, la cual es la más recomendable que incluye la resección
del cuerno y tejido intersticial, porque si se realiza sólo la resección de la
trompa por fuera del útero, la paciente tiene una posibilidad del 2-5 % de
presentar un nuevo ectópico en la zona intersticial generando un embarazo
cornual con la alta tasa de mortalidad que conlleva.
Si el ovario está involucrado dentro del proceso hemorrágico o
inflamatorio, o existe un ectópico ovárico y este está totalmente destruido, si
existe la necesidad de resecar la menor cantidad de ovario posible para
conservar producción hormonal de la paciente
El futuro fértil de la paciente depende mas de la causa del embarazo
ectópico que de la técnica quirúrgica usada.
Al tener un embarazo ectópico se incrementa el riesgo de otro
ectópico.
Las que se embarazan después de un ectópico, tienen probabilidad de
80% intrauterino y 20% ectópico.
TODAS LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL ESTÁN EN RIESGO DE PRESENTAR UN
EMBARAZO ECTÓPICO
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