sábado, 30 de enero de 2016

INCONTINENCIA URINARIA ginecologo online

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INCONTINENCIA URINARIA  FEMENINA


Definición
Se define I.U. Como la  perdida involuntaria de orina, que ocasiona problemas médicos, sociales e higiénicos.
OJO: toda paciente que haya tenido parto vaginal tiene algún grado de I.U.

EPIDEMIOLOGIA. I.U.
·  ¿Cual es el parámetro para definir incontinencia? Episodios....
·  Solo 25% busca ayuda médica. , porque:
o   Lo consideran como normal.
o   No es grave.
o   Produce Vergüenza.
o   Es costoso el tto.
o   Creen que solo se cura con cirugía.
o   La idea de que la cirugía no da buenos resultados
o   Prevalencia  I.U.
o   Según el tipo de incontinencia: 49% IUE   -  22% IUU  - 29% IUM.
o   Según le edad: en mujeres < 30 años....30%                       Mujeres de 30-60 años...30-50%? Mujeres > 60 años.....80%?
No existen métodos claros para medir incidencia y prevalencia, por esto los datos de la literatura son muy diversos.

Conceptos Anatómicos.
·  Las vías urinarias inferiores están compuestas por un depósito que es la vejiga y una unidad esfinteriana que es la uretra.
·  La pared de la vejiga es el músculo detrusor y en su mayor parte está inervado por fibras colinergicas.
·  La parte postero-inferior es la base de la vejiga y contiene el trígono y el cuello de la vejiga.
·  La vejiga se caracteriza por almacenar volúmenes importantes de orina sin incrementar su presión (confianza de la vejiga).
·  La uretra tiene una longitud aprox. de 3-4 cms y diámetro de 9 mm.
·  Hay músculo liso y músculo estriado. Parte del m. estriado se encuentra a nivel del 1/3 medio de la uretra generando presión, por esto es que la uretra siempre tendrá > presión que la vejiga impidiendo que se salga la orina. La salida de orina se da cuando la presión de la vejiga es > que la de la uretra (descenso de la unión uretra-vesical)
·  El músculo estriado contribuye a mantener la presión intrauretral. Es de contracción lenta. No responde a la tos pero si puede prepararse para ello.
·  La mucosa de la uretra esta ricamente irrigada y colapsa las paredes ( mecanismo de coaptacion)
·  En la parte más distal de la uretra están las glándulas de Skene y producen secreción  al interior de la uretra.

Fisiología De La Micción Y La Continencia.
·  Durante la fase de llenado por las características fibroelasticas del detrusor se logran aumentos de volumen con cambios mínimos de presión. Esto se produce por: adecuada compliance-estabilidad del detrusor, competencia de la unión uretero-vesical, posición anatómica de la uretra y la vejiga normal (ángulo uretrovesical).
·  La uretra debe estar por encima de una línea imaginaria que se llama piso pélvico que va por detrás del pubis hasta el promontorio y el sacro, el cual ayuda a ejercer presión sobre la uretra durante el esfuerzo. 
·  La inervación de la vejiga es fundamentalmente colinérgica.
·  La inervación del cuello vesical y la uretra proximal es principalmente adrenérgica.

·  La medición de la presión a todo lo largo de la uretra se define como el perfil de presión uretral.
·  La diferencia entre la presión intravesical y la presión uretral es la presión de cierre uretral.
·  Una presión de cierre uretral evita la perdida de orina.
·  Cuando la vejiga se contrae alcanza una presión de 20-40 cm H2O suficientes para mantener un flujo urinario normal. Una presión superior a 20cm de H2O en la vejiga es suficiente para superar la barrera de la uretra y orinar.

Reflejos Miccionales
·  Reflejos que favorecen la continencia
o   Reflejo inhibitorio simpático- detrusor: mantiene el detrusor estable
o   Reflejo constrictor simpático esfinteriano: mantiene el esfínter contraído.
o   Reflejo inhibitorio perineo detrusor: mantiene inhibido el detrusor
o   Reflejo  uretroesfinteriano
·  Reflejos que favorecen la iniciación de la micción:
o   Reflejo facilitador perineo-bulbar destrusor.
o   Reflejo facilitador detrusor- detrusor.
·  Reflejos intramiccionales:
o   Reflejo inhibitorio detrusor-uretral
o   Reflejo inhibitorio detrusor-esfinteriano
o   Reflejo facilitador uretro-detrusor
o   Reflejo inhibitorio uretro-esfinterico
·  Reflejos para cesar la micción:
o   Reflejo inhibitorio perineo bulbar detrusor.
·  Se puede deducir que la micción normal depende de una secuencia de eventos neurofisiológicos, urodinamicos y de conducta, que en última instancia conducen a la contracción del destrusor y relajación-ensanchamiento y acortamiento de la uretra proximal en forma sincrónica y voluntaria.
Es fundamental la función integrada y coordinada para lograr una evacuación normal

Evaluación clínica
Al evaluar una paciente con incontinencia urinaria se pretende:
·  Establecer si existe o no incontinencia real.
·  Establecer grado y severidad de la incontinencia (la pte tiene que usar toalla o pañal)
·  Buscar la causa.
·  Los problemas médicos y quirúrgicos asociados.
·  Las condiciones del piso pélvico.
·  La posible realización de tratamientos médicos y/o quirúrgicos.

Cuestionario Urológico.
·  Patrón miccional. Diurno –nocturno. Normalmente una persona puede orinar hasta 6 veces en el día y < 2 veces en la noche.
·  Se produce incontinencia urinaria al toser, estornudar, reír, ponerse de pie etc. (IUE)
·  Tiene que ir de prisa cuando va a orinar?(IUU)
·  Aumenta el deseo de orinar al estar frió el día, o al tener contacto con el agua?
·  Se orina en la cama mientras duerme?(inestabilidad vesical)
·  Usa toalla sanitaria para el problema de la orina?
·  Hay sensación de peso vaginal?

Impacto Psicosocial De La Incontinencia.
La enf. que más lesiona la calidad de vida de las mujeres de edad es la IU y sobretodo la vejiga hiperactiva.
Es para usted un problema, o le afecta en forma importante la incontinencia:
o   Salir de la casa.
o   Cocinar- lavar.
o   Tener relaciones sexuales.
o   Las actividades sociales
o   Viajar.
o   Ir a misa.
o   Se siente mal? Se siente “sucia”? Cree que     es rechazada?


Examen Físico
·  Toda paciente debe tener una evolución general que incluya palpación abdominal- examen genital y una exploración neurológica abreviada.
·  En el examen vaginal es importante ver las condiciones  de la mucosa vaginal-uretral y los desplazamientos de los órganos pélvicos.
·  Evaluar el grado de movilidad de la uretra: valoración del ángulo uretro-vesical posterior. Los problemas de relajación de piso pélvico que están más relacionados con IU son el uretrocele y el cistocele
·  Prueba de Q.Tip: mide el grado de desplazamiento de la uretra por el esfuerzo. Se introduce un escobillon por la uretra y se le pide a la pte que puje, si el escobillón se desplaza más de 30º se considera p. de Q.Tip positiva. Esta prueba es un indicador de desplazamiento de la unión uretrovesical y esto quiere decir que la IU es de esfuerzo.
·  El ángulo uretrovesical es +/- 120º; si la pte puja y el ángulo aumenta (queda en posición recta con la vejiga) y la orina se sale.

Otros Estudios:
·  Examen general de orina-urocultivo.
·  Uretrocistoscopia.
·  Urodinamia.
·  Video-urodinamia.

Urodinamia
·  Evalúa la relación presión- volumen de la vejiga. La vejiga tiene la capacidad de almacenar grandes volúmenes sin aumentar la presión intravesical.
·  Es vital en el dx de inestabilidad vesical. Normalmente la vejiga almacena volúmenes de orina; en la inestabilidad vesical la vejiga apenas comienza a llenarse se contrae involuntariamente y no permite almacenar orina, la persona tiene ganas de orinar y si no va al baño se orina.
·  Nos demuestra el primer deseo de micción. +/- a los 100cc la persona debe notar que tiene deseos de orinar.
·  Señala el deseo inminente de micción. Por encima de 500-600cc la persona siente fuerte deseos de orinar (no tiene porque orinarse, pero tiene que tener el deseo). Normalmente la vejiga aguanta hasta 1000-1200cc. En el caso de una vejiga neurogénica la pte no siente el deseo de orinar y se orina por aumento de la presión vesical e intrabdominal
·  Evalúa la respuesta a los tratamientos médicos.
·  Componentes: Uroflujometria libre – Cistometria en la fase de llenado- Relación flujo y presión durante la evacuación-Presión en el punto de escape.

Incontinencia Urinaria De Esfuerzo
Es la condición en la cual hay perdida de orina en momentos en que aumenta la presión intravesical por efecto de la tos- estornudo- levantar objetos pesados etc. y esta presión intravesical excede a la presión uretral.
DEBE ESTAR EN AUSENCIA DE     CONTRACCION DEL DETRUSOR. Si hubiera   contracciones del detrusor sería inestabilidad vesical.
CAUSAS: DESPLAZAMIENTO URETROVESICAL E INSUFICIENCIA ESFINTERIANA INTRINSECA.

Clasificación De La IUE
·  Tipo 0: historia de IUE no demostrada durante el examen. Sin relación del piso pélvico (cistocele).
·  Tipo I: Historia de incontinencia urinaria. Escasa relación del piso pélvico. Se demuestra la incontinencia.
·  Tipo II: Historia de incontinencia. Uretrocistocele evidente.
·  Tipo III: Deficiencia intrínseca de los mecanismos esfinterianos de la uretra y cuello vesical. Escape urinario con poco esfuerzo. Falla de cirugías previas

Causas de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
·  La causa básica, fundamental de la IUE es el desplazamiento de la unión uretrovesical de su sitio de inserción normal (retropúbica), ocasionado por los partos y que hace que los aumentos de presión intraabdominal produzcan un aumento de la presión intravesical que supere la presión uretral.
·  De acuerdo con esto una paciente no debería operarse de incontinencia – en principio – si no ha tenido partos vaginales.

Inestabilidad Vesical.
·  Se define como la presencia de contracciones involuntarias no inhibidas del detrusor que ocasionan perdida involuntaria de orina sin mediar esfuerzos.
·  Patrón miccional diurno y nocturno elevado
·  Urgencia urinaria
·  Incontinencia por urgencia
·  Disuria.
·  Dolor pélvico.

La vejiga hiperactiva a diferencia de la IUE tiene:
·  Urgencia urinaria: fuerte y repentino deseo de evacuar
·  Frecuencia urinaria elevada (más de 8 veces la día)
·  No hay escapes de orina durante la actividad física.
·  La cantidad de orina escapada con cada episodio es abundante.
·  No alcanzan a llegar a tiempo al baño después de sentir la urgencia de evacuar
·  Generalmente se despierta en la noche para ir al baño.

Tratamiento De La Inestabilidad Vesical Y / 0 Vejiga Hiperactiva.
·  El tto de la I.V. Es fundamentalmente medico basado en el conocimiento de la inervación de la vejiga. La cirugía no resuelve el problema
·  El tratamiento persigue: Disminuir la frecuencia urinaria diurna y nocturna – Disminuir la urgencia urinaria- evitar las pérdidas urinarias- ampliar la capacidad vesical.
·  IMIPRAMINA. //  PRONTELINA BROMURO //FLAVOXATE // ya no se usan
·  OXIBUTININA. (DELIFON- MUTUM): anticolinergico
o 5 MG DOS VECES AL DIA
o 10 MG X DIA. LBERACION CONTINUA.
·  TOLTERODINA (DETRUSITOL)  1-2 MG DOS VECES AL DIA.
OJO: hay que tener cuidado en el uso de anticolinergicos en ptes con arritmias, HTA, estreñimiento u obstrucción intestinal.

Tratamiento no quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo
·  Ejercicios de kegel: contracción del esfínter uretral en series de 20 por lo menos 4 veces al día
·  Estimulación eléctrica funcional.
·  Dispositivos mecánicos (conos vaginales – pesarios)
·  Tratamiento medico.
o Estrógenos: posee efectos alfa adrenergicos
o Alfa adrenergicos (imipramina – fenilpropanolamina – efedrina)

Tratamiento quirúrgico de la I.U.E.
·  Pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tipo I-II y la III (?)
·  Las pacientes con incontinencia mixta, deben primero ser tratadas del componente de inestabilidad.......idealmente......sobre todo si el componente de inestabilidad es muy importante.
·  Deben tener desplazamiento de la unión uretro-vesical.
·  La cirugía persigue llevar este punto anatómico a una posición retropubica.


Técnicas quirúrgicas
·  Colporrafia anterior- Kelly-Kenedy
·  Marshall-Marchetti-krantz
·  Uretropexia combinada de Pereyra
·  Cistopexia suprapubica de Burch: gold estandar. Se eleva al uretra a una posición más intrapelvica
·  Uretropexia  Stamey.  Raz. Con control endoscopico.
·  T.V.T. (Cinta Vaginal libre de tensión) que permite dar un piso nuevo a la uretra.

Conclusiones.
o La incontinencia urinaria es un problema real y afecta severamente muchas mujeres en el mundo.
·  Deteriora la calidad de vida.
·  Requiere una evaluación cuidadosa pero básica.
·  No siempre es necesario operar. Hay tratamiento medico.....depende de la causa.
·  La causa básica de la I.U.E. Es la relajación de piso pélvico por los partos. Una mujer sin partos vaginales tendría pocas indicaciones de cirugía (clásica)
·  Idealmente, no debería darse  la reintervención quirúrgica en incontinencia urinaria. (73% de las incontinencias recidivantes tienen I.V.)
·  La  incontinencia  urinaria recidivante requiere una muy juiciosa evaluación. La reintervención debe ser una de las medidas finales.
·  Mujeres con incont. Urinaria – asintomático- no deben ser intervenidas....
·  Las pacientes que van a ser sometidas a cirugía ginecológica deben ser exploradas en busca de la incontinencia.
·  La incontinencia urinaria es un problema básicamente ginecológico y debe el profesional de esta especialidad conocer en detalle esta patología.